說到補(bǔ)腎，大家都會想起那個經(jīng)典名方，六味地黃丸。專業(yè)一點的朋友還知道，六味地黃丸是補(bǔ)腎陰的，不是補(bǔ)腎陽的。但是呢，關(guān)于六味地黃丸的很多事，其實都和你想象的不一樣。

（一）

六味地黃丸，補(bǔ)腎常用藥，中老年人保健常用藥。但是實際上，六味地黃丸的誕生，是按照小兒專用中成藥設(shè)計的。

為什么這么說呢？

第一，六味地黃丸首載于宋代錢乙的《小兒藥證直訣》。看看這書名就知道，這本書講的都是小兒疾病的治療，這本書收錄的方劑，自然都是些小兒疾病專用方。

第二，六味地黃丸雖然是在《小兒藥證直決》首載的，但其實并不是錢乙首創(chuàng)的，而是錢乙在張仲景腎氣丸的基礎(chǔ)上加減而來的。怎么加減的呢？在腎氣丸八味藥的基礎(chǔ)上，減去了附子和桂枝而來。為什么要減去附子和桂枝呢？因為“小兒陽氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)立此方，以為幼科補(bǔ)腎專藥”。

第三，現(xiàn)代臨床上，六味地黃丸也的確常用于小兒疾病的治療，例如小兒發(fā)育遲緩、小兒反復(fù)感冒、小兒糖尿病、小兒遺尿等。

所以，六味地黃丸是腎氣丸的減方，是專門針對小兒疾病所設(shè)的補(bǔ)腎方。

這種減藥的操作，會有什么樣的影響嗎？

首先來看八味腎氣丸與六味地黃丸的組方配伍特點。

八味腎氣丸：干地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、附子一兩

六味地黃丸：熟地黃八錢、山藥四錢、山茱萸四錢、澤瀉三錢、茯苓三錢、牡丹皮三錢

于是，我們先來看看，八味腎氣丸的五味補(bǔ)瀉特點。

八味腎氣丸治療腎水病證，《輔行訣》記載的腎水病證，小補(bǔ)腎湯治療“虛勞失精，腰痛，骨蒸羸瘦，小便不利”，小瀉腎湯治療“小便赤少，少腹?jié)M，時足脛腫”。從《方劑學(xué)》記載的八味腎氣丸的主治證上看，腰痛、少腹拘急、下半身冷、陽痿滑泄、小便不利、消渴、腳氣、痰飲、轉(zhuǎn)胞等腎陰陽俱虛的臨床表現(xiàn)中，腰痛、陽痿滑泄、小便不利、消渴等類似于腎虛病證的表現(xiàn)，而少腹拘急、腳氣等則類似于腎實病證的表現(xiàn)，似乎兩者都有顧及。但從《傷寒雜病論》原文來看，八味腎氣丸能夠用于“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”，這是明顯的腎虛病證。

所以，我們認(rèn)為，八味腎氣丸是治療腎虛病證的方劑，也就是補(bǔ)腎方。

接著，我們再從組方用藥的角度來看看。

八味腎氣丸的組方8味藥中，地黃是苦味藥，牡丹皮也是苦味藥，是一個具有清熱涼血作用的苦味藥。山藥也稱薯蕷，是甘味藥，茯苓也是甘味藥，這是兩個藥食兩用的中藥。山茱萸是一個標(biāo)準(zhǔn)的酸味藥，酸收酸斂。澤瀉是一個咸味藥，它也是《輔行訣》二十五味藥精中收錄的品種。附子和桂枝，則都是辛味藥，藥性溫?zé)帷Ｋ?，八味腎氣丸的組方配伍結(jié)構(gòu)是“二苦二甘二辛一酸一咸”。

那么，這種“二苦二甘二辛一酸一咸”的配伍結(jié)構(gòu)，是苦甘化咸呢？還是辛甘化苦呢？還是酸咸化辛呢？

腎水病證的治療，以苦補(bǔ)之，以甘瀉之，以咸潤之。肝木病證的治療，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，以甘緩之。所以，在八味腎氣丸的“二苦二甘二辛一酸一咸”里面，二苦補(bǔ)腎，二甘瀉腎，一咸潤腎，就能滿足腎水病證治療所需。余下的“二辛一酸”，恰好用來治療肝木疾病。

當(dāng)然，如果我們能夠再格式化一些，再完美化一些，就可以將“二苦二甘二辛一酸一咸”拆成對稱分布的“二苦一甘一咸”和“二辛一酸一甘”兩個組方，其中，“二苦一甘一咸”以補(bǔ)腎水為主，“二辛一酸一甘”以補(bǔ)肝木為主。

所以八味腎氣丸很可能是補(bǔ)腎水合補(bǔ)肝木為主的治療方，同時，補(bǔ)瀉兼施。

（二）

明確了八味腎氣丸補(bǔ)腎水合補(bǔ)肝木的組方策略，就能明白，如果去掉了附子和桂枝，那么對于八味腎氣丸補(bǔ)肝木的作用，其實是毀滅性的打擊。

因為辛味才能補(bǔ)肝，其他味不能補(bǔ)肝，八味腎氣丸里面只有2個辛味藥，一個是附子，一個是桂枝，去掉了附子和桂枝，就再也沒有其他的辛味藥可以替代了。于是，八味腎氣丸補(bǔ)肝木的作用，就缺失了。

不僅補(bǔ)肝木的作用缺失了，對于八味腎氣丸中“二辛一酸一甘”的補(bǔ)肝木組合來說，沒有了辛味藥，酸味藥山茱萸和甘味藥山藥的位置，自然也會發(fā)生變化。最可能的變化途徑，甘味藥山藥直接加入腎水的治療組合，構(gòu)成“二苦二甘一咸”的配伍結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了瀉腎的力量。而酸味藥山茱萸可能就會單打獨斗，承擔(dān)起一些補(bǔ)肺的作用。畢竟，山茱萸具有酸收酸斂的作用，能夠用于頭暈?zāi)垦！?nèi)熱消渴等病證。

所以，去掉了附子和桂枝的八味腎氣丸，由于缺少了辛味藥補(bǔ)肝木的作用，所以，功效特點也在原來的補(bǔ)腎水合補(bǔ)肝木的基礎(chǔ)上，缺失了補(bǔ)肝木，增強(qiáng)了瀉腎水，突出了一點點補(bǔ)肺金。

正是因為如此，我們現(xiàn)在通常把含有附子和桂枝的八味腎氣丸，稱為補(bǔ)腎陽，而將僅僅缺失了附子和桂枝的六味地黃丸，稱為補(bǔ)腎陰。也正是因為這個原因，我們說，六味地黃丸，可能是一個殘方。

剛才講，六味地黃丸與八味腎氣丸相比，增強(qiáng)了瀉腎的作用，也就是利尿消腫的作用。但是還不夠強(qiáng)，還可以更強(qiáng)，比如說，我們采取另一種加減方式，在八味腎氣丸的基礎(chǔ)上，一方面加入甘味藥，牛膝，車前子，增加甘味瀉腎的作用。另一方面，提高辛味藥的用量，讓辛味藥與酸味藥的藥力均衡，通過辛酸化甘來增加甘味瀉腎的作用。這樣就得到了金匱腎氣丸，濟(jì)生腎氣丸。

所以，金匱腎氣丸不是《金匱要略》里面的腎氣丸，《金匱要略》里面的腎氣丸，是8味藥組成的八味腎氣丸，現(xiàn)在叫做桂附地黃丸，是以補(bǔ)腎水合補(bǔ)肝木為主的。而金匱腎氣丸由10味藥組成，是瀉腎水利尿消腫為主的。

前面說，六味地黃丸與八味腎氣丸相比，還突出了那么一點點補(bǔ)肺金的作用，但是還不夠強(qiáng)，還可以更強(qiáng)。怎么更強(qiáng)呢？加入酸味藥，五味子，麥冬，或者是黃柏配伍知母苦咸化酸，這就是都?xì)馔?、麥味地黃丸和知柏地黃丸。

從這個角度來看，所謂的補(bǔ)腎陽和補(bǔ)腎陰的區(qū)別，與其說是加減配伍中藥的寒熱之性不同，不如說是配伍加減中藥的五味，究竟側(cè)重于補(bǔ)肝木，還是補(bǔ)肺金。補(bǔ)肝木這種升陽的操作，歸屬于補(bǔ)腎陽，而補(bǔ)肺金這種益陰的操作，歸屬于補(bǔ)腎陰。

大家看到這里，有沒有覺得似曾相識？對！大陽旦湯和大陰旦湯，就是在補(bǔ)脾土的基礎(chǔ)上，一個側(cè)重于補(bǔ)肝木，一個側(cè)重于補(bǔ)肺金。六味地黃丸的衍生方們，則是在補(bǔ)腎水的基礎(chǔ)上，一些側(cè)重于補(bǔ)肝木，一些側(cè)重于補(bǔ)肺金。

所謂，執(zhí)簡御繁，其道一也。

所謂，知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。